O QUE FALAR DA CÉLULA AGGER NASI?

Coronal Janela Óssea. Células etmoidais anteriores que se projetam anteriormente. Células agger nasi (Seta).

Mas o que é célula agger nasi afinal?

"Agger" e "nasi" vem do latim e significam "monte" e "nariz". Em verdade o conceito de célula "agger nasi" tem variações e a incidência deste achado na literatura é muito divergente entre os autores (entre 10% e 98%). Por exemplo, enquanto alguns consideram simplesmente "a célula etmoidal mais anterior", outros condicionam este termo à pneumatização do osso lacrimal. Por outro lado, a variação deste relato pode ser explicado também pela dificuldade de visualização de pequenas células agger nasi em estudos mais antigos, tendo em vista a limitação do método radiográfico. Desta forma, quanto mais recente o estudo, a tendência é que a prevalência seja cada vez maior.

O conceito que nos parece mais coerente seria: célula etmoidal mais anterior, que se localiza abaixo do seio frontal, anterior ao compartimento de drenagem inferior do seio frontal e que promove aeração do osso lacrimal.

E qual a importância desta variante?
Pois, como praticamente todas as outras variantes anatômicas da face, também existe controvérsia quanto ao papel da célula agger nasi na gênese das rinossinusopatias. Alguns autores descrevem relação entre a presença de célula agger nasi e a maior incidência de rinossinusopatias, outros não confirmam esta relação.

Ok, já tô sabendo de célula agger nasi, tá tudo muito bom, tudo muito bem, mas eu devo ou não devo relatar esta variante?

Se a gente segue o conceito daquele autor que viu célula agger nasi em 98% das pessoas, obviamente vamos descrever célula agger nasi em todo mundo. Em nosso serviço, costumamos relatar esta e outras variantes quando as mesmas se destacam e parecem condicionar alguma suposta pré-condição anatômica para situações clínicas como rimossinusopatias. Obviamente esta não é uma regra estática, mas de maneira geral não vemos sentido em descrever TODAS as variantes anatômicas do exame a despeito de suas dimensões e de sua possível implicação clínica.

Basicamente, a célula agger nasi pode determinar efeito compressivo sobre o ducto nasolacrimal/saco lacrimal ou sobre o compartimento inferior de drenagem do seio frontal (infundíbulo etmoidal).
O caso postado aqui é um exemplo de célula agger nasi que aparentemente determina afilamento do compartimento inferior de drenagem do frontal.

Sagital Janela Óssea. A célula agger nasi (asterisco) promove aparente efeito compressivo com afilamento do compartimento inferior de drenagem do seio frontal (seta). Este é um caso em que na nossa avaliação a variante anatômica tem que ser relatada, ainda que a relação causa-efeito desta variante com eventual rinossinusopatia continue sendo uma hipótese.

Esquematização retirada da literatura (AJNR: 24, August 2003, The Frontal Sinus Drainage Pathway and Related Structures, David L. Daniels, et al) com revisão anatômica da drenagem do seio frontal e sua relação com a célula agger nasi.

Obs: Clique em cima da foto para ampliar a imagem.

HERNIA INTERNA

Paciente do sexo feminino, jovem, com passado de cirurgia bariátrica evoluindo com dor abdominal.
Obs: Para visualizar as fotos ampliadas, clique em cima da imagem desejada.

Tomografia, plano axial, ao nível do mesogástrio, observando-se adensamento da gordura abdominal mesentérica com questionável ectasia dos vasos mesentéricos.

Tomografia, plano axial, onde observamos o sinal do "redemoinho" dos vasos mesentéricos, observe o feitio espiralar dos vasos. A hérnia interna observada neste exame determinou repuxamento das estruturas mesentéricas. A veia mesentérica estava torcida no eixo longitudinal. Este achado determina ectasia dos segmentos venosos distais e consequente congestão venosa. Daí o adensamento da gordura mesentérica.

A seta amarela mostra as suturas metálicas do gastroplastia.

Na próxima figura, tentamos demonstrar a torção da veia mesentérica superior em seu próprio eixo.

Demonstramos 4 cortes axiais sequenciais de cima para baixo. A seta amarela mostra a artéria mesentérica superior e a seta azul a veia mesentérica superior. Observe que a veia mesentérica apresenta redução abrupta do calibre contornando a artéria mesentérica superior.

Plano coronal, MIP. Nesta reconstrução da fase portal (venosa), observamos o "STOP" do segmento proximal da veia mesentérica superior, justamente o ponto de torção sobre seu eixo. A seta verde mostra a porção proximal e a azul a distal da veia mesentérica superior.

Parabéns a Dra. Sandra Cendon pelo excelente diagnóstico.

Ok, ok, ok, não é tão fácil assim entender o que aconteceu com os vasos mesentéricos, então segue um artigo bem legal sobre o tema. Abraço a todos!

http://www.ajronline.org/cgi/content/full/188/3/745

Internal Hernia After Gastric Bypass: Sensitivity and Specificity of Seven CT Signs with Surgical Correlation and Controls

Mark E. Lockhart¹, Franklin N. Tessler¹, Cheri L. Canon¹, J. Kevin Smith¹, Matthew C. Larrison¹, Naomi S. Fineberg², Brandon P. Roy^3,4 and Ronald H. Clements³

¹ Department of Radiology, University of Alabama at Birmingham, 619 19th St. S, Birmingham, AL 35249-6830.

² Department of Biostatistics, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL 35294-0022.
³ Department of Surgery, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL 35249-0016.
⁴ Present address: Department of Surgery, WakeMed Hospital, Raleigh, NC 27610.

OBJECTIVE. The purpose of this study was to evaluate the sensitivity and specificity of seven CT signs in the diagnosis of internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.

MATERIALS AND METHODS. With institutional review board approval, the CT scans of 18 patients (17 women, one man) with surgically proven internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass were retrieved, as were CT studies of a control group of 18 women who had undergone gastric bypass but did not have internal hernia at reoperation. The scans were reviewed by three radiologists for the presence of seven CT signs of internal hernia: swirled appearance of mesenteric fat or vessels, mushroom shape of hernia, tubular distal mesenteric fat surrounded by bowel loops, small-bowel obstruction, clustered loops of small bowel, small bowel other than duodenum posterior to the superior mesenteric artery, and right-sided location of the distal jejunal anastomosis. Sensitivity and specificity were calculated for each sign. Stepwise logistic regression was performed to ascertain an independent set of variables predictive of the presence of internal hernia.

RESULTS. Mesenteric swirl was the best single predictor of hernia; sensitivity was 61%, 78%, and 83%, and specificity was 94%, 89%, and 67% for the three reviewers. The combination of swirled mesentery and mushroom shape of the mesentery was better than swirled mesentery alone, sensitivity being 78%, 83%, and 83%, and specificity being 83%, 89%, and 67%, but the difference was not statistically significant.

CONCLUSION. Mesenteric swirl is the best indicator of internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, and even minor degrees of swirl should be considered suspicious.

Keywords: CT • gastrointestinal radiology • hernia • small bowel

DIVERTICULITE COMPLICADA

Axial e Sagital Janela de Partes Moles. Múltiplos divertículos ao longo do cólon descendente e sigmóide (Setas). Até 20% dos pacientes com diverticulose desenvolvem diverticulite, sendo o sigmóide o local mais comum.

Coronal Janela de Partes Moles. Além de borramento da gordura pervisceral, evidencia-se coleção organizada (Seta fina) com presença de gás no seu interior, que exibe discreta solução de continuidade com a luz intestinal (Seta curta). Note o intestino sigmóide adjacente (Seta). Diverticulite complicada com abscesso pericólico. A paciente deu entrada no pronto atendimento com dor em fossa ilíaca esquerda e hipogástrio há cerca de 05 dias, com piora progressiva. Este caso se enquadra no Estágio II da Classificação de Hinchey.

Este exame foi realizado após infusão endovenosa de contraste venoso.

Estudo prévio demonstrou que tomografia mulstislice com controle de dose de radiação e sem uso de meio de contraste venoso, oral ou retal tem sensibilidade e especificidade semelhantes ao estudo contrastado e com dose standard de radiação. Vale ressaltar que pacientes com IMC > 35 foram estudados em número reduzido nesta publicação. (Radiology October 2005 237:189-196; Published online August 26, 2005, doi:10.1148/radiol.2371041432 )

Revisão sobre a abordagem destes pacientes pode ser encontrada no link:

http://www.sbcp.org.br/revista/nbr214/P259_270.htm

NEM TUDO QUE RELUZ É OURO!

Paciente jovem, sexo feminino com história de trauma queixando-se de cefaléia. Origem - Emergência.

Tomografia do crânio, plano axial individualizamos imagem com baixa atenuação em situação supra-selar, relacionada ao joelho do corpo caloso. Observe que esta imagem tem a mesma "cor" que o ar, no entando isto não é um pneumocéfalo.

Colocando-se o ROI - Region Of Interest (método para calcular a atenuação das estruturas), observamos uma atenuação similar a da gordura. Neste caso - 82 HU.

Plano sagital com uma janela diferente, observe que a estrutura não tem a mesma atenuação do ar.

Portanto, nem tudo que reluz é ouro e nem tudo que é preto é ar em tomografia!
Dentre os diagnósticos mais prováveis, deve-se considerar LIPOMA e CISTO DERMÓIDE.

SIALOADENOSE ( SIALOSIS )

Paciente de 74 anos, sexo feminino, diabética e sem queixas de xerostomia. Nos últimos meses, vem notando aumento volumétrico bilateral na altura do ângulo da mandíbula de ambos os lados.

Nas imagens, observa-se aumento bilateral e simétrico das parótidas, sem sinais de processo inflamatório, nódulos ou cístos. Também não foram evidenciados linfonodos aumentados.

Esta condição é vista em pacientes mal nutridos, imunodeprimidos e diabéticos, e tem aspecto de imagem que eventualmente assemelha-se a Sialoadenite Crônica e Síndrome de Sjogren. Pode apresentar parênquima denso ou com densidade de gordura.

Alargamento não-neoplásico e não-inflamatório, atribuido a degeneração do sistema nervoso autônomo em pacientes diabéticos, mal nutridos, imunodeprimidos. Sialoadenose (sialosis).

TROMBOSE CRÔNICA DE VEIA PORTA E MESENTÉRICA SUPERIOR

Paciente com entrada no P.A. relatando dor epigástrica. MPR Coronal. Diabética e hipertensa com história prévia de esplenectomia e esclerose de varízes esofágicas. Note a falha de enchimento desde os ramos proximais da veia mesentérica superior até a veia porta (Setas).

MPR Coronal. Além da trombose da veia porta (Seta rôxa), observe circulação colateral pérvia no hilo hepático (Seta azul), que também é visualizada na topografia do mesentério. Note a ausência cirúrgica do baço, os contornos hepáticos lisos e a presença de líquido livre subfrênico à direita.

MPR Sagital. Além da trombose da veia mesentérica superior (Seta amarela), observe a parede das alças intestinais com espessamento parietal concêntrico, achado relacionado ao estado de congestão venosa crônica determinado pela referida trombose (Seta branca).

Axial. Circulação colateral (Seta vermelha) e trombose na transição mesentérica/porta (Seta branca).

MPR Coronal. Advinha o que representa a seta laranja? E a branca? Pois bem, além dos aspectos já descritos, observe como o mesentério exibe aspecto de adensamento linear por conta da congestão venosa a jusante. Além disso, coexiste ascite... e a paciente somente com epigastralgia.

FRATURA DE ÓRBITA DO TIPO "BLOW OUT". OUTRA? OUTRA!

Coronal Janela de Partes Moles. Fratura do assoalho orbitário do lado esquerdo com afundamento do fragmento ósseo para o interior do seio maxilar subjacente (Seta Azul). Fratura do tipo "Blow Out". Note a presença de gás no interior da órbita (Setas Amarelas), além de preenchimento do seio maxilar deste lado com material hiperdenso, configurando Hemossinus (Seta Rosa).

MPR Sagital Janela de Partes Moles. Este é o aspecto mais comum da fratura Blow Out do assoalho da órbita. O terço médio/posterior mais delgado do osso não resiste a energia conduzida á partir do impacto direto sobre a órbita, enquanto a porção anterior do assoalho, mais espessa e que corresponde ao pilar de força transverso maxilar superior, resiste ao trauma, conduz a energia de impacto e se mantém íntegra (Seta Amarela).

Axial Janela de Partes Moles. Note a diferença de forma entre o ventre dos músculos reto inferior do lado direito e esquerdo, representados em uma das fotos como as áreas em amarelo e rosa, respectivamente. O lado direito (Amarelo) tem aspecto morfológico elíptico habitual, enquanto no lado esquerdo (Rosa) a forma é algo arredondada. Tal aspecto arredondado pode estar relacionado a injúria muscular e deve ser relatado.

Como em todos os serviços de todos os lugares, a boa e velha lei das séries atacou novamente! Há menos de 2 meses foi postado aqui um caso muito parecido, daí o tempo passa, o tempo voa, e aparece outra vítima de trauma com um achado bem semelhante... acho que vou ficar 15 meses sem ver outro Blow Out.

LESÃO PERIAPICAL COM EXTENSÃO E ABSCESSO DE PARTES MOLES ADJACENTES

Coronal Janela de Partes Moles. Coleção de forma irregular com relace periférico adjacente ao processo alveolar do osso maxilar à esquerda (Seta). Note que a lesão situa-se abaixo dos músculos da mímica, promovendo deslocamento lateral dos mesmos.

MPR Oblíquo Janela de Partes Moles. Melhor definição da imagem (Seta), inclusive com discretas inclusões gasosas de permeio.

Coronal Janela Óssea. Adjacente à coleção descrita e em contiguidade com a mesma, observe a lesão periapical pré-molar com ruptura da cortical do processo alveolar da maxila (Seta) . Abscesso de foco dentário.

Pegando uma carona no ótimo post anterior e no clima bucólico da "árvore vascular" do Dr. Gentil, aqui vai minha dica sob a ótica da moderna "Radiologia Verde" (hehehe): FOQUE NA ÁRVORE, ESQUEÇA A RAIZ (NESSE CASO A RAIZ DENTÁRIA) E CERTAMENTE ERRARÁ O DIAGNÓSTICO!!
Neste caso é fácil pensar em Foco Dentário, mas lembrem-se que um foco dentário pode ser causa de Sinusopatias ou até mesmo Celulites Orbitárias, inclusive sem envolvimento sinusal! Por isso, não deixem os dentes pra lá NUNCA!!

FOQUE NA ÁRVORE E ESQUEÇA A FLORESTA E CERTAMENTE ERRARÁ O DIAGNÓSTICO!

Paciente idoso com diagnóstico prévio de dissecção aórtica evoluindo com dor abdominal. Referido da emergência ao nosso setor para realizar uma Angiotomografia do Abdome.

Tomografia, plano axial, logo após a origem do tronco celíaco. individualizamos a lâmina de dissecção, com a luz verdadeira (geralmente a menor) que apresenta maior densidade e a luz falsa com menor densidade. Satisfação do diagnóstico. Dissecção aórtica!

Espere um pouco, esta é a causa da dor do paciente?

Não há adensamento da gordura peri-aórtica em toda a extensão deste vaso e o paciente já tinha este diagnóstico. Qual a causa da dor?

Tomografia, plano axial, mesmo nível. A seta azul demonstra hipodensidade em cunha na periferia do baço. Aspecto observado em infartos por embolização. A seta amarela demonstra falha de enchimento em uma das artérias hepáticas. Aspecto compatível com trombo oclusivo. Achados que justificam a dor do paciente.

Plano coronal, MIP espesso (Maximum intensity projection), onde observamos melhor o trombo nas artérias hepáticas (falha de enchimento).

VRT, reconstrução volumétrica, onde observamos a lâmina de dissecção e a amputação das artérias hepáticas ao nível da bifurcação da artéria hepática comum.

Dica: sempre olhe uma angiotomografia de forma ampla e periférica e só após foque na aorta!

PAROTIDITE AGUDA

Axial Janela de Partes Moles Sem Contraste. Aumento volumétrico da Parótida esquerda com borramento dos planos gordurosos adjacentes da fascia cervical superficial e do espaço parafaríngeo adjacente. Note a presença de linfonodos reacionais na cadeia IIB homolateral (seta vermelha). O Ducto Parotídeo (de Stensen) encontra-se levemente dilatado e com borramento dos planos gordurosos adjacentes (seta amarela).

Coronal Janela de Partes Moles Sem Contraste. Ducto Parotídeo normal à direita (seta maior), enquanto do lado esquerdo observa-se leve indefinição e dilatação do mesmo pelo borramento inflamatório do plano gorduroso adjacente com espessamento associado leve do platisma (seta pequena). Paciente pediátrico de 3 anos com quadro agudo de possível etiologia viral.